Инсульт
Когда у человека возникает инсульт, принимается серия клинических решений (косвенных или прямых) о наиболее подходящем месте для его лечения. Эти решения могут быть рассмотрены в виде 4 основных вопросов, которые признают, что каждый больной с инсультом представляет собой уникальный комплекс проблем и их возможных решений. Эффективное и действенное лечение больных зависит от хорошо организованной службы специалистов, которые могут соответствовать потребностям каждого пациента. Для достижения этой цели организация служб по инсульту рассматривается на уровне больниц острых состояний, первичной медицинской помощи и лечения больного дома.
Основные вопросы планирования услуг для больных с инсультом такие:
- Организация стационарной помощи (например, городские или отдаленные и сельские районы);
- Стационарное или лечение на дому;
- Службы выписки и помощи после выписки;
- Продолжение реабилитации и последующего наблюдения (в том числе конкретных потребностей людей в более молодом возрасте).
Важной частью процесса оценки является определение, были ли какие-то проблемы или сопутствующие заболевания перед инсультом.
Основу междисциплинарной команды составляют сотрудники соответствующих уровней оказания сестринской, врачебной помощи, физиотерапии, трудотерапии, восстановление речи и социальной помощи.
Больные и лица, которые за ними ухаживают, вовлекаются в процесс реабилитации на раннем этапе. Больных с инсультом пытаются госпитализировать как можно раньше после инсульта.
Персонал по трудотерапии рекомендует подготовку по повседневной жизнедеятельности как составной части программы стационарной реабилитации. В начале лечения порой рассматривается однообразные механические тренировки для улучшения скорости ходьбы больного, который может ходить самостоятельно.
Там, где целью лечения является немедленное улучшение скорости ходьбы, эффективности хода или удержания веса тела, больные оцениваются в отношении исправления деформации лодыжки медицинским работником с соответствующей квалификацией.
Физиотерапевты не ограничиваются практикой с одним подходом, а уже выбирают меры в соответствии с индивидуальными потребностями больного.
Физические тренировки, ориентированные на ходу, доступны для всех больных, которые оцениваются как стабильные с медицинской точки зрения, и безопасные с функциональной - для тренировок, когда целью лечения является улучшение функциональной способности передвигаться.
Реабилитация включает задания повторения тренировки, где оно оценивается как безопасное и приемлемое для пациента, когда целью лечения является улучшение скорости и дистанции ходьбы, функциональной способности передвигаться или садиться - вставать - садиться.
Где безопасно, любую возможность увеличения интенсивности терапии для улучшения хода обычно продолжают.
Сейчас уже не практикуется наложение шины для улучшения функции верхней конечности. Больные с инсультом проходят полную оценку их когнитивной силы и слабости при прохождении реабилитации или при возвращении к когнитивной деятельности, как, например, вождение автомобиля или возврат на работу.
Когнитивная оценка проводится специалистом по трудотерапии с опытом неврологической помощи, хотя некоторые больные с более сложными потребностями требуют доступа к специалистам с нейропсихологическим опытом работы.
Все больные с инсультом проходят обследование по проблемам со зрением, поэтому направляются надлежащим образом к соответствующим специалистам.
Постоянный мониторинг состояния питания после инсульта содержит целый комплекс таких параметров:
- Биохимические измерения (например, низкие предыдущие уровни альбумина, нарушения углеводного обмена);
- Состояние глотания;
- Непреднамеренная потеря веса;
- Оценка возможности потреблять пищу и зависимость;
- Питание.
Ранняя оценка, диагностика и стационарное лечение больных с подозрением на инсульт снижает смертность и заболеваемость. Срочная оценка и диагностика улучшают лечение острого инсульта при применении тромболитической терапии с внутривенным введением rt-PA в течение четырех с половиной часов с появления симптомов болезни. Шансы на успешный результат тесно связаны с временем начала лечения и, чем раньше стартует лечение, тем лучше ожидаемые результаты.
Все больные с подозрением на инсульт (независимо от тяжести) срочно направляются к службам по инсульту с тем, чтобы:
- Госпитализировать больного в больницу;
- Провести срочную оценку состояния.
Больные получают информацию об опасности повторного инсульта, о признаках и симптомах начала болезни и действия, которые они должны сделать при подозрении на инсульт, например, FAST (лицо, руки, язык и время).
Данные из большого систематического обзора многих исследований организованной помощи при инсульте показывают, что у больных, перенесших инсульт, лучшие клинические результаты по снижению летальности, возвращению домой и способности к самообслуживанию, если они лечатся в отделениях инсульта, а не в общих реабилитационных палатах или остаются дома. Исследования включали больных с диагнозом «ишемический инсульт» или «первичное внутримозговое кровоизлияние», хотя некоторые испытания не включали больных с преходящими симптомами. Согласно результатам исследования, эффективная работа инсультного отделения предполагает наличие дисциплинарной команды, работа которой координируется регулярными совещаниями, и которая проводит различные вмешательства.
Эти преимущества отмечались у лиц в возрасте как до, так и после 75 лет, у мужчин и женщин, при легком, умеренном или тяжелом инсульте.
Продолжительность пребывания в стационаре снизилась на 2-10 дней, но эти данные отличаются в разных испытаниях.
Польза от отделений инсульта была отмечена там, где сразу принимали больных или брали на себя их обслуживание в течение двух недель с момента госпитализации. Доказательства пользы наиболее четкие по отделениям, которые в случае необходимости могут обеспечить реабилитацию в течение нескольких недель.
Преимущества лечения в инсультном отделении характеризуются следующими количественными характеристиками:
- На каждые 33 больных, лечившихся в отделении инсульта, один дополнительный пациент, который выжил;
- На каждые 20 больных, лечившихся в отделении инсульта, является пациент, которого выписали домой;
- На каждые 20 больных, лечившихся в отделении инсульта, один дополнительный больной, который способен обслуживать себя самостоятельно.
Нет достаточных доказательств, чтобы оценить, привело ли отделение острого инсульта с коротким периодом госпитализации, передвижными командами по инсульту или общее неврологическое отделение к улучшению клинических исходов у больных с подозрением на инсульт.
Больные с инсультом, которые нуждаются в госпитализации, доставляются в отделение инсульта, в котором есть скоординированная команда по лечению инсульта.
Испытания по изучению отделений инсульта непосредственно не изучали лечение молодых пациентов с инсультом, но анализ возрастных подгрупп показал, что лечение инсульта в отделении инсульта имеет одинаковую пользу для лиц моложе и старше 75 лет. Молодые пациенты с инсультом с особыми потребностями (например, восстановление профессиональной трудоспособности, помощь молодой семье) могут получить пользу от направления в службы по реабилитации для молодых взрослых.